Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу УТВЕРЖДАЮ Ступин Ступин А.М. --------------------------- (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)) 15 марта 12 "--" -------------- 20-- г. Печать 12 АКТ N ---- о несчастном случае на производстве 10.03.2012 в 11 часов 20 минут 1. Дата и время несчастного случая ------------------------------- __________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, __________________________________________________________________ количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является ОАО "СЭП", 360089, г. Саранск, ул. Ленина, (являлся) пострадавший ------------------------------------------- (наименование, место нахождения, д. 125, тел. (459) 25-56-89, 25-55-61, электроприборостроительное ------------------------------------------------------------------ юридический адрес, ведомственная и отраслевая производство, генеральный директор Ступин А.М. ------------------------------------------------------------------ принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности); фамилия, инициалы работодателя - __________________________________________________________________ физического лица) цех 12 Наименование структурного подразделения -------------------------- __________________________________________________________________ - 3. Организация, направившая работника ---------------------------- __________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: зам. директора Юдин А.Н., инженер по охране труда Ивлиева Н.П., ------------------------------------------------------------------ (фамилии, инициалы, должности и место работы) начальник цеха 12 Тарасов Т.А. ------------------------------------------------------------------ 5. Сведения о пострадавшем: Петров Сергей Петрович фамилия, имя, отчество ------------------------------------------- мужской пол (мужской, женский) ------------------------------------------- 25.09.1968 дата рождения ---------------------------------------------------- рабочий профессиональный статус ------------------------------------------ токарь профессия (должность) -------------------------------------------- стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 30 лет и 5 месяцев, ------------------------------------------------------------------ (число полных лет и месяцев) 10 лет и 7 месяцев в том числе в данной организации --------------------------------- (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда 12.02.2002 Вводный инструктаж ----------------------------------------------- (число, месяц, год) /первичный, повторный, --------- Инструктаж на рабочем месте ------------------------------------- (нужное внеплановый, целевой/ --------------------- по профессии или виду работы, при выполнении подчеркнуть) 12.02.2002 которой произошел несчастный случай ------------------------------ (число, месяц, год) Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г. __________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________ 200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___________________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай лестница цеха 12 ------------------------------------------------------------------ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных __________________________________________________________________ факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) __________________________________________________________________ Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю - ------------------------------------------------------------------ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая Петров С.П. поскользнулся на мокрой лестнице. Сломал правую руку. ------------------------------------------------------------------ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий __________________________________________________________________ и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, __________________________________________________________________ установленные в ходе расследования) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ падение 8.1. Вид происшествия -------------------------------------------- __________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья перелом правой руки без осложнений ------------------------------------------------------------------ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или не находился в состоянии алкогольного или наркотического опьянения ----------------------------------------- (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по наркотического опьянения ------------------------------------------------------------------ результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) Иванова Л.И. 365897 г. Саранск, 8.4. Очевидцы несчастного случая --------------------------------- ул. Батавина, д. 52, тел. 23-69-45 ------------------------------------------------------------------ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) мокрая лестница - несчастный случай, 9. Причины несчастного случая ------------------------------------ (указать основную и сопутствующие причины стечение обстоятельств. ------------------------------------------------------------------ несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных __________________________________________________________________ нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: __________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, __________________________________________________________________ иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их __________________________________________________________________ ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 __________________________________________________________________ настоящего акта, при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать __________________________________________________________________ степень его вины в процентах) __________________________________________________________________ Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших Юдин Юдин А.Н. расследование несчастного случая --------------------------- (фамилии, инициалы, дата) Ивлиева Ивлиева Н.П. --------------------------- Тарасов Тарасов Т.А. --------------------------- 15.03.2012 ---------- (дата)