Форма Н-1
Один экземпляр направляется
пострадавшему или его
доверенному лицу
УТВЕРЖДАЮ
Ступин Ступин А.М.
---------------------------
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя
(его представителя))
15 марта 12
"--" -------------- 20-- г.
Печать
12
АКТ N ----
о несчастном случае на производстве
10.03.2012 в 11 часов 20 минут
1. Дата и время несчастного случая -------------------------------
__________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия
несчастного случая,
__________________________________________________________________
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является
ОАО "СЭП", 360089, г. Саранск, ул. Ленина,
(являлся) пострадавший -------------------------------------------
(наименование, место нахождения,
д. 125, тел. (459) 25-56-89, 25-55-61, электроприборостроительное
------------------------------------------------------------------
юридический адрес, ведомственная и отраслевая
производство, генеральный директор Ступин А.М.
------------------------------------------------------------------
принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности);
фамилия, инициалы работодателя -
__________________________________________________________________
физического лица)
цех 12
Наименование структурного подразделения --------------------------
__________________________________________________________________
-
3. Организация, направившая работника ----------------------------
__________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
зам. директора Юдин А.Н., инженер по охране труда Ивлиева Н.П.,
------------------------------------------------------------------
(фамилии, инициалы, должности и место работы)
начальник цеха 12 Тарасов Т.А.
------------------------------------------------------------------
5. Сведения о пострадавшем:
Петров Сергей Петрович
фамилия, имя, отчество -------------------------------------------
мужской
пол (мужской, женский) -------------------------------------------
25.09.1968
дата рождения ----------------------------------------------------
рабочий
профессиональный статус ------------------------------------------
токарь
профессия (должность) --------------------------------------------
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
30 лет и 5 месяцев,
------------------------------------------------------------------
(число полных лет и месяцев)
10 лет и 7 месяцев
в том числе в данной организации ---------------------------------
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
12.02.2002
Вводный инструктаж -----------------------------------------------
(число, месяц, год)
/первичный, повторный,
---------
Инструктаж на рабочем месте -------------------------------------
(нужное
внеплановый, целевой/
--------------------- по профессии или виду работы, при выполнении
подчеркнуть) 12.02.2002
которой произошел несчастный случай ------------------------------
(число, месяц, год)
Стажировка: с "__" ____________ 200_ г. по "__" __________ 200_ г.
__________________________________________________________________
(если не проводилась - указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ___________
200_ г. по "__" ___________ 200_ г. ______________________________
(если не проводилось -
указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при
выполнении которой произошел несчастный случай ___________________
(число, месяц, год,
N протокола)
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел
несчастный случай
лестница цеха 12
------------------------------------------------------------------
(краткое описание места происшествия с указанием
опасных и (или) вредных производственных
__________________________________________________________________
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся
в протоколе осмотра места несчастного случая)
__________________________________________________________________
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
-
------------------------------------------------------------------
(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
Петров С.П. поскользнулся на мокрой лестнице. Сломал правую руку.
------------------------------------------------------------------
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание событий
__________________________________________________________________
и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие сведения,
__________________________________________________________________
установленные в ходе расследования)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
падение
8.1. Вид происшествия --------------------------------------------
__________________________________________________________________
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся
повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
перелом правой руки без осложнений
------------------------------------------------------------------
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или
не находился в состоянии алкогольного или
наркотического опьянения -----------------------------------------
(нет, да - указать состояние и степень
опьянения в соответствии с заключением по
наркотического опьянения
------------------------------------------------------------------
результатам освидетельствования, проведенного
в установленном порядке)
Иванова Л.И. 365897 г. Саранск,
8.4. Очевидцы несчастного случая ---------------------------------
ул. Батавина, д. 52, тел. 23-69-45
------------------------------------------------------------------
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства,
домашний телефон)
мокрая лестница - несчастный случай,
9. Причины несчастного случая ------------------------------------
(указать основную
и сопутствующие причины
стечение обстоятельств.
------------------------------------------------------------------
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
__________________________________________________________________
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
__________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием
требований законодательных,
__________________________________________________________________
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
__________________________________________________________________
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая, указанными в п. 9
__________________________________________________________________
настоящего акта, при установлении факта грубой
неосторожности пострадавшего указать
__________________________________________________________________
степень его вины в процентах)
__________________________________________________________________
Организация (работодатель), работниками которой являются данные
лица
__________________________________________________________________
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших Юдин Юдин А.Н.
расследование несчастного случая ---------------------------
(фамилии, инициалы, дата)
Ивлиева Ивлиева Н.П.
---------------------------
Тарасов Тарасов Т.А.
---------------------------
15.03.2012
----------
(дата)